La protrusion ou saillie discale est la rupture des fibres internes de l’anneau suivie du déplacement du noyau à travers ces fissures.
Le disque entier se déplace de son siège anatomique de manière régulière et symétrique, provoquant un rétrécissement du canal et un aplatissement de la face antérieure du sac dural.
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Le ligament vertébral longitudinal est très innervé par des fibres nociceptives du nerf sinu-vertébral de Luschka. Le noyau fait saillie vers la partie postérieure de l’anneau et les fibres innervées par le nerf sinu-vertébral de Luschka sont étirées. Dans ce cas, le ligament longitudinal postérieur n’est pas touché. Le patient rapporte des douleurs aiguës et lancinantes. De plus, une contracture se produit du même côté.
La lésion des fibres provoque la libération de quinines et de prostaglandines au niveau de la zone touchée ; celles-ci sont des substances algogènes (c’est-à-dire qui provoquent des douleurs) qui stimulent les chémorécepteurs des fibres C, transmettant le signal de douleur au cerveau.
Quels sont les symptômes de la protrusion discale ?
Les protrusions sont classées selon l’ampleur de la fissure de l’anneau. Le premier stade est caractérisé par la rupture des fibres plus internes et par la protrusion du disque au-delà de l’anneau (c’est-à-dire le périmètre externe) jusqu’à l’espace épidural antérieur.
Dans ces conditions le patient ne ressent aucun symptôme.
La protrusion discale devient douloureuse et symptomatique au troisième stade, c’est-à-dire lorsque le noyau pénètre presque jusqu’à la partie extérieure de l’anneau qui ressort jusqu’au périmètre externe du corps vertébral, sans mettre sous tension le ligament postérieur.
Le troisième stade de protrusion provoque un mal de dos et une sciatalgie d’origine discale. Lors d’un examen clinique, dans environ 75% des cas, le patient est incliné du côté opposé à celui où il ressent des douleurs. La fissure annulaire s’étend et le noyau se déplace en poussant le ligament vertébral postérieur vers une position moins douloureuse. La position antalgique provoque l’expansion de la fracture annulaire et diminue la pression sur les nocicepteurs (récepteurs de la douleur). Chez les 25% de sujets restants, la posture est inclinée vers le côté douloureux et l’appui permet l’élargissement de la fracture, ce qui fait diminuer la pression discale.
Le mouvement de flexion ou d’extension provoque des douleurs à cause de la contraction des muscles paravertébraux. L’inclination latérale et la rotation sont symptomatiques vers le côté opposé à celui de la position antalgique.
Bombement discal
Un bombement discal est une discopathie qui se produit lorsque le noyau pulpeux (partie interne) se déshydrate. La hauteur du disque se réduit donc et l’anneau fibreux (anneau qui entoure le noyau) se dilate vers l’extérieur, exactement comme si l’on comprimait un sandwich à la confiture.
Protrusion discale et bombement
Il s’agit d’un trouble asymptomatique (il ne provoque pas de symptôme).
Les douleurs peuvent durer quelques semaines et elles peuvent se propager vers l’articulation sacro-iliaque, aux muscles fessiers et aux parties supérieure et postérieure de la cuisse.
Le corps humain répond par une phagocytose ou par une absorption des fibres déchirées des anneaux. Les jeunes ou les les adultes sont les plus fréquemment atteints. Le patient peut avoir des symptômes au niveau du dos, mais ils ne sont pas provoqués par le bombement discal. Pendant la journée on se sent mieux et on parvient même à pratiquer des activités sportives.
L’absorption nocturne d’eau par le disque provoque une augmentation du volume discal. Lorsqu’on se met debout, la gravité augmente la pression hydrostatique et pousse le noyau vers l’extérieur.
La rupture discale
Un événement traumatique ou un mouvement exagéré peut provoquer la rupture des fibres plus internes de l’anneau, ce qui déclenche la réponse auto-immune du corps.
D’un point de vue clinique le patient rapporte des douleurs lombaires et éventuellement des douleurs au membre inférieur qui s’intensifient lors d’un mouvement.
Des contractures musculaires se produisent.
Les symptômes ne sont pas neurologiques, les tests pour le nerf sciatique et le nerf fémoral (nerf crural) sont négatifs.
Une radiographie et un scanner ne montrent pas la lésion.
Anatomie du disque
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Le disque intervertébral est une structure composée de cartilage, située entre deux corps vertébraux. Il s’agit d’une partie très importante de la colonne qui forme l’articulation entre deux corps intervertébraux. Sa grandeur varie selon le segment de colonne où il se trouve, les disques lombaires sont plus hauts que les cervicaux. Au niveau lombaire, le rapport entre corps vertébral et hauteur discale est plus élevé que dans le tractus cervico-dorsal. Les disques cervicaux et lombaires sont plus larges sur la partie antérieure que sur celle postérieure et s’adaptent exactement à la forme de l’os. Ils sont parfaitement complémentaires puisque la vertèbre est biconcave alors que le disque est biconvexe. La partie interne est appelée noyau pulpeux parce qu’elle est très hydratée et est située dans la portion centrale, alors que son revêtement externe est appelé anneau fibreux pour sa consistance similaire à celle des tendons ; si le disque est sain et hydraté, il a une solidité plus élevé que l’os environnant. La vertèbre est constituée d’un corps ainsi que d’apophyses épineuses et transverses sur lesquelles le poids du corps ne s’appuie pas, mais qui sont fondamentales pour protéger les structures nerveuses et pour limiter la rotation, tout en favorisant le mouvement de flexion-extension.
La fonction du disque est de :
- Soutenir et transférer le poids du corps à la vertèbre du dessous ;
- Agir en tant que centre pour les mouvements de la partie lombo-sacrale du dos ;
- Maintenir la connexion des corps vertébraux.
Le noyau pulpeux est constitué de 2/3 de protéoglycanes, c’est-à-dire des protéines qui se lient à des disaccharides de restes d’acide hyaluronique, formant un complexe qui a la capacité fondamentale d’absorber une quantité d’eau de 400 à 500 fois leur poids. Cette caractéristique permet au disque d’agir comme une éponge. La présence d’une portion liquide dans le disque permet de répartir le poids du corps sur l’entière surface inférieure du disque. Si la colonne vertébrale est inclinée vers l’avant, le fluide se déplace vers la partie postérieure du disque et augmente la pression interne et la capacité de soutien, sinon le poids entier serait déchargé sur la zone antérieure. Le noyau a une consistance similaire à celle de la gélatine ou du dentifrice. Il n’est pas vascularisé et son alimentation se fait donc par osmose à travers les structures externes à l’anneau fibreux. Outre aux protéoglycanes, le noyau pulpeux est constitué de fibres collagènes et, pour une minime partie, d’élastine.
La pression du noyau pulpeux est très élevée, car il doit comprimer de manière constante vers l’extérieur les fibres de l’anneau environnant ; de cette façon il évite que l’anneau soit écrasé à l’intérieur.
L’anneau fibreux est constitué de 20 couches de collagène nommées lames, qui restent connectées grâce aux liaisons chimiques entre les protéoglycanes. Chaque lame possède des fibres orientées dans des direction opposées à celles des lames avoisinantes ; grâce à une telle structure l’anneau fibreux peut compter sur une résistance élevée lors de n’importe quel mouvement des vertèbres. Il reste toutefois sujet à la formation de fissures et de fissurations internes. Les couches les plus externes entourent le disque et sont agrippées aux corps vertébraux qui se trouvent au dessus et en dessous. Elles ont une résistance importante aux charges, surtout celles qui viennent du haut.
L’anneau fibreux est composé au 2/3 d’eau, et pour la partie restante de protéoglycanes, collagène et élastine .
Le cartilage vertébral recouvre la partie située au dessus et en dessous de chaque corps vertébral ; il a une épaisseur de 3 millimètres environ ; il s’agit d’une pellicule qui unit l’os au disque ; Sa fonction est de favoriser le glissement entre les deux structures et de nourrir l’anneau et le noyau pulpeux. La partie la plus externe du disque n’est pas en contact avec le cartilage, mais touche directement la vertèbre : les fibres discales les plus extensibles convergent vers ce point, alors que les lames internes agissent de capsule du noyau pulpeux.
Le cartilage vertébral en surface est un fibrocartilage (cartilage fibreux), alors que la couche plus profonde est un cartilage hyalin.
Le nerf sinu-vertébral de Luschka est un nerf mixte doté d’une partie sensitive et d’une partie autonome. Il part de la racine antérieure de la moelle et passe entre le bord vertébral postérieur et la dure-mère.
Sa caractéristique la plus importante est qu’il peut conduire le signal de la douleur :
- De la partie externe et postérieure du disque intervertébral,
- Du ligament longitudinal postérieur,
- De la portion postérieure du corps vertébral,
- Des artères du trou de conjugaison et de la moelle,
- Du ligament infra-épineux,
- Des facettes articulaires,
- Des muscles profonds.
La composante orthosympathique du nerf sinu-vertébral de Luschka contrôle la vasomotricité (vasoconstriction et vasodilatation).
Le métabolisme discal
Cette IRM montre que les deux disques intervertébraux en bas (L4-L5 et L5-S1) sont noirs et donc déshydratés.
La nutrition du disque se fait par diffusion à travers les capillaires de la spongieuse sous chondrale de la vertèbre du dessus ; de là, les nutriments se déplacent vers le cartilage qui nourrit le noyau et l’anneau. L’élimination des catabolites (déchets) et l’absorption des substances nécessaires (oxygène et substances énergétiques) dépendent en grande partie de l’hydratation nocturne du disque ; en effet, la nuit, le disque parvient à absorber plus d’eau grâce à l’absence de gravité. La dégénérescence discale est étroitement liée à l’hypotonicité des muscles abdominaux et dorso lombaires.
La dégénérescence du disque intervertébral est une condition asymptomatique chez la très grande majorité des sujets atteints. Toutefois, un faible pourcentage des personnes souffrant de ce trouble ressente des douleurs lombaires chroniques.
Ce trouble s’accompagne souvent d’arthrose vertébrale (spondylarthrose) ou d’un canal lombaire étroit.
Si le tissu est correctement hydraté, une IRM montre que l’espace entre deux vertèbres est noir à l’extérieur et blanc ou gris à l’intérieur ; si le tissu est complètement déshydraté, l’IRM ne montre alors qu’une bande noire.
Les causes de la dégénérescence discale sont :
- Origine idiopathique avec une baisse de la quantité de vaisseaux sanguins vascularisant le cartilage, ce qui provoque une diminution de la quantité de molécules qui se lient au protéoglycanes du disque pour absorber l’eau.
Le résultat est une pression réduite sur le noyau pulpeux, qui ne parvient donc pas à répartir de manière homogène le poids corporel ; de plus, le poids repose sur l’anneau fibreux qui n’a pas cette fonction. - Dégradation chimique du collagène de l’anneau fibreux externe.
- Fissuration du cartilage vertébral ou des fibres de l’anneau fibreux ; si l’hydratation est bonne, les fibres externes du disque sont convexes vers l’extérieur, alors qu’en cas de déshydratation le disque est déformé et tend à s’effondrer vers l’intérieur. La première structure à se fracturer est le cartilage puis les fibres de l’anneau peuvent se rompre.
- Les nodules de Schmorl sont des hernies du noyau pulpeux, qui traversent la couche sous chondrale et arrivent à l’os, provoquant une perte de hauteur du disque. Les causes sont par exemple des chutes sur l’os sacrum ou sur le coccyx, des soulèvements d’objets trop lourds, etc.
- Génétiques : les sujets ayant des parents atteints de ce trouble développeront probablement à leur tour un vieillissement de la structure discale interne.
- Le type de travail : il y a des types d’emploi qui facilitent l’apparition de ce trouble.
- Fumer endommage les vaisseaux capillaires qui irriguent le cartilage puisqu’une quantité réduite d’oxygène et de nutriments y arrive.
La biomécanique vertébrale
Lorsqu’une force venant du haut appuie sur le disque, son poids provoque une pression vers le cartilage vertébral et vers l’extérieur de l’anneau ; la pression contre le cartilage peut provoquer une hernie de Schmorl. Avec un disque dégénéré, le poids du corps est déplacé au niveau de la vertèbre inférieure uniquement à travers l’anneau ; le noyau ne peut pas supporter les charges. Pendant une flexion en avant, la partie antérieure du disque doit se comprimer et se déplacer vers l’avant ; le noyau est poussé vers l’arrière et les fibres postérieures de l’anneau s’étendent à cause de l’étirement auquel elles sont soumises. Au niveau lombaire, les mouvements les plus grands sont la flexion et l’inclination latérale ; la vertèbre la plus mobile est L3. Il est important de faire attention aux positions que l’on prend pendant la journée, puisque la pression discale augmente en se penchant vers l’avant ; l’augmentation est exponentielle si on se penche vers l’avant avec un poids dans les mains. Pour soulager la colonne vertébrale en restant assis, on doit garder une position correcte en maintenant la courbure physiologique de la lordose lombaire, et il faut appuyer les coudes sur les accoudoirs pour décharger le poids de la partie supérieure du corps. Les mouvements qui augmentent considérablement la compression sur le disque sont la flexion vers l’avant et la latéroflexion, et ce, de manière plus ou moins égale. Les mouvements des vertèbres sont souvent combinés, mais le comportement varie selon la position de la colonne vertébrale : neutre, en flexion (penchée vers l’avant) ou en extension (cambrée vers l’arrière). Dans des conditions normales, c’est-à-dire en se tenant droit, si une vertèbre tourne vers un côté elle devra produire une inclination latérale vers le côté opposé (elle tourne vers le côté droit et s’incline vers le côté gauche).
Lorsque la colonne vertébrale se trouve en flexion ou en extension, le comportement est inversé, c’est-à-dire que si la vertèbre tourne vers la gauche, une flexion automatique vers le même côté se produit (loi de Fryette).
Le dommage discal
80% environ des sujets ne souffrant pas de mal de dos ont au moins une protrusion discale au niveau lombaire ; ce sont de faux positifs.
Uniquement 40% des patients atteints d’une lombalgie chronique ou de douleurs se propogeant au membre inférieur ont une protrusion postérieure du disque intervertébral. Un effort en flexion ou un traumatisme tel qu’une chute d’une certaine hauteur provoquent initialement une fissuration de la plaque cartilagineuse, et ensuite un étirement et une fracture des fibres de l’anneau fibreux. Quand la fissure de l’anneau s’étend du noyau pulpeux jusqu’à la portion externe du disque, le corps réagit en provoquant une inflammation qui augmente l’intensité des douleurs. Une crise de lombalgie aiguë ou une contracture des muscles paravertébraux peut être provoquée par l’entrée de liquide inflammatoire dans le noyau pulpeux,. De cette manière, les fibres périphériques du disque sont irritées et on ressent les douleurs discales typiques. L’œdème ne provoque pas les symptômes classiques de la protrusion, tels qu’une perte de la sensibilité, de force ou de réflexes, des douleurs le long de la jambe ou un fourmillement dans le pied.
Selon la classification de Dallas, si l’étirement du disque est du premier degré, une lésion au niveau de la première couche des fibres de l’anneau se produit ; alors que si l’étirement est plus sévère il peut arriver au sixième degré, où la substance du noyau pulpeux se déplace en dehors de l’anneau.
Que faut-il faire ? Traitement de la protrusion discale et le bombement du disque
Remèdes naturels pour la protrusion discale
La kinésithérapie peut être utile pour réduire le conflit radiculaire (la pression du disque sur le nerf) et l’inflammation, en particulier la méthode McKenzie.
L’ostéopathie est une thérappie manuelle qui peut débloquer les articulations, soulager les contractures et réduire la compression nerveuse.
Parmi les sports autorisés, il y a la natation et le vélo en plaine ; Par contre, il faut éviter la course à pied.
Traitement pharmacologique
Lors d’un bombement, le traitement le plus adapté est une activité de prévention ; des exercices de gymnastique posturale sont donc suffisants. La protrusion discale peut provoquer une sciatalgie sévère ou une légère gêne lombaire.
Si la protrusion provoque des douleurs au dos et aux jambes, des limitations de mouvement, un fourmillement ou une perte de sensibilité, le médecin peut proposer différents traitements.
Infiltrations épidurales de cortisone L4-L5 bilaterales sous contrôle fluoroscopique
Le traitement pharmacologique prévoit des corticoïdes par voie orale, des injections d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et de myorelaxants (par exemple du Voltarène ou du Thiocolchicoside), une ozonothérapie ou des injections de cortisone.
Si un traitement conservateur ne suffit pas, le médecin peut conseiller une intervention chirurgicale.
Combien de temps durent les douleurs ? Le pronostic pour un patient atteint de protrusion discale
L’inflammation aiguë dure 2 à 3 jours ; si les douleurs persistent, il faut effectuer le traitement le plus adapté. Dans la majorité des cas, les douleurs provoquées par une protrusion lombaire passent en un mois environ, alors qu’en cas de protrusion cervicale le patient peut guérir plus rapidement.
Si les symptômes persistent après 3 à 6 mois, le médecin peut conseiller une intervention chirurgicale.
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